Vor- und Nachname *E-Mail-Adresse *Telefon-Nr.Straße *Hausnummer *Ort *PLZ *GeburtstagBerufWas möchten Sie gern an Ihrer Haut verbessern oder verändern?Reinere Haut ohne PickelWeniger Glanz auf der HautHaut soll straffer werdenHaut soll jünger aussehenFeinere Poren wären schönEin ebenmäßiges HautbildMinderung von TrockenheitMinderung von AugenfaltenMinderung von StirnfaltenLippenfältchen reduzierenNarbengewebe reduzierenWeniger PickelGrieskörner sollen verschwindenSchwellungen unterm AugePigmentflecken verringernTrockenheit vermindernAkne reduzieren, soll wegÖlfilm soll wegAllgemeine HautverbesserungSpannungsgefühl mindernRötungen vermindernCouperose behandelnRosacea lindernKrähenfüße behandelnNichts, Zustand erhaltenWas haben Sie bereits unternommen, um die gewünschten Verbesserungen zu erreichen?KosmetikprodukteHautarztkosmetische BehandlungenRauchen Sie?JaNeinNehmen Sie regelmäßige Medikamente?JaNeinHaben Sie Allergien?JaNeinHaben Sie Lebensmittelunverträglichkeiten?JaNeinWie oft konsumieren Sie Alkohol?kein Alkoholtäglicheinmal wöchentlichmehrmals wöchentlichIst Ihre Haut besonderen Belastungen ausgesetzt? Ich bin/nehme...sehr oft und gern draußenberuflich belastetein Solarium-Gänger/inregelmäßig Medikamente(oder war lange) RaucherUnterspritzungen Hy/Botoxschwanger oder ich stilleWie oft trinken Sie? Ich trinke täglich...mind 1,5 L Wasser/Teeleider zu wenigmehr als 5 Tassen KaffeeSüßgetränkeWie pflegen Sie Ihre Gesichtshaut zurzeit? Ich...probier oft etwas anderesverschiedene Marken/Produktemache nicht vielhabe zu viele Produktereinige mich Abendshabe ein genaues Programmmache ein Peeling/MaskeMeine Ergänzungsprodukte...keineSerumKonzentrateAugencremesAmpullenWas ist für Sie besonders wichtig bei Ihrer Hautpflege? Die Pflegeroutine/Produkte sollen...Es muss schnell gehenMeine Haut ist mir wichtigvegane ProdukteWirkstoffe, die wirkenBehandlung d. KosmetikerinIch pflege mich gernhochwertige Inhaltsstoffepflanzliche Inhaltsstoffeauf mich abgestimmte PflegeTragen Sie täglich Make-Up auf?Ja, täglich Make-up oder Puder und SchminkprodukteJa, jedoch unregelmäßig und seltenNeinWie schätzen Sie selbst Ihren Hautzustand ein?Feuchtigkeit?normaltrockensehr trockenUnreinheiten?reine Hautglänzt starkMittesser/PickelEntzündungenFalten?kaumvielesehr vieleEmpfindlichkeit?normalirritiertsehr empfindlichFlecken?keinevielesehr vieleSpannkraft?gutvermindertsehr vermindertEkzeme?janeinRötungen?keinenur NaseWangenganzes GesichtAugenbereich?normalSchwellungenAugenschattenzu viele FaltenZusätzliche Angabe: Ich nehme...Nahrungsergänzungsmitteldie PilleHormoneWas benutzen Sie zu Hause?ReinigungsmilchReinigungsschaumReinigungsgelTonicTagescremeNachtcremeSpezialserumAmpullenMaskenPeelingSonstigesBevorzugte Produktmarke?Datenschutzrechtliche Einwilligung *EinwilligenIch willige ein, dass Mein Online-Kosmetikstudio Doreen Basler meine obig getätigten Angaben zur individuellen Beratung verarbeiten darf. Diese Einwilligung gilt bis auf Widerruf.Datenschutzerklärung *Zur Kenntnis genommenDie Datenschutzerklärung und meine Rechte (z. B. Widerruf, Löschung, Änderung und Beschwerde bei der zuständigen Aufsichtsbehörde) habe ich zur Kenntnis genommenOnline-Anamnese abschließenBitte fülle dieses Feld nicht aus.
